La Unidad de Tratamiento del Dolor Crónico está operativa «casi al 100%», tras su implantación progresiva a lo largo de este año en el seno de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor del Complejo Asistencial Universitario de Soria. El jefe del área, el doctor José Miguel Lozano, desgrana en esta entrevista en qué consiste este nuevo servicio que prevé atender a más de nuevos pacientes al año, aproximadamente la mitad aquejados de diferentes patologías de espalda, así como otro tipo de afecciones como neuralgias o dolores del sistema nervioso simpático.

Durante más de dos décadas, en el Servicio de Anestesiología del Complejo Asistencial de Soria se ha tratado a pacientes con dolor crónico. ¿Qué supone contar ahora con una unidad específica del tratamiento del dolor?

Tendremos unos días fijos de consultas a la semana y al mes, y unos quirófanos. Antes lo hacíamos cuando teníamos consultas de preoperatorios, nos añadíamos algunos más o en los días que estábamos de guardia, cuando se podía. Era una actividad desorganizada. Ahora se podrá atender a todos los pacientes que lo requieran. No teníamos estadísticas, los archivos en carpetas en papel... distinto a lo que es una actividad reglada. Las historias ya están en el sistema informático. Antes dependía todo  de la buena voluntad de los profesionales, y si veías que estabas apurado, pues a Valladolid.

¿Cuántos pacientes nuevos se veían y cuál es la previsión?

Eran unos 200 nuevos al año y estimamos que van a ser 400, más o menos, en torno a unos 4.000 pacientes en general, segundas, terceras visitas... A muchos les realizamos técnicas diagnósticas para saber si el dolor depende del territorio nervioso que creemos. Si vemos que la efectividad es correcta, hacemos las técnicas terapéuticas. Necesitamos varias sesiones con un mismo paciente y no las podemos demorar mucho, porque si un paciente ha estado 15 días bien, pero le vuelve el dolor, no le podemos ver en tres meses... Es como en Oncología, una vez que tienes el diagnóstico no puedes operar el cáncer en ocho meses, hay que hacerlo cuanto antes.

Esto implica que las consultas estén cada vez más llenas y podremos ver menos pacientes nuevos. Esto ya nos está pasando y llevamos unos meses de actividad reglada y, al principio, metíamos en las consultas a diez pacientes nuevos y ahora ya son cuatro, porque el resto son las segundas técnicas diagnósticas o las terapéuticas. Los nuevos pacientes nos dicen poco; para la administración, sí, porque es un dato estadístico claro, pero a nosotros nos generan muchas segundas visitas, más cuando se hacen más técnicas, necesitamos más tiempo. Parece que de 200 a 400 primeras consultas es poco, pero requieren visitas y quirófanos. Calculamos que vamos a estar en torno a los 4.000-5.000 pacientes al año. Son muchos.

¿Qué nuevas técnicas se han incorporado?

Por ejemplo, radiofrecuencia. Son técnicas en las que vamos buscando en la zona del territorio nervioso correspondiente al dolor con unas pulsaciones que lo que hacen es disminuir la transmisión nerviosa. Lógicamente, antes de hacer eso, que es una técnica cara, hay que hacer dos bloqueos diagnósticos temporales del nervio  con fármacos que duran entre 15 días y un mes, y si es efectivo vamos con la radiofrecuencia. Muchas veces, estos dos bloqueos no son tan diagnósticos y reaparece el dolor, con lo cual evitamos la radiofrecuencia innecesaria.

En 2016 alrededor de medio centenar de sorianos se derivaban a la Unidad del Dolor de Valladolid. ¿En qué medida se van a evitar esos desplazamientos?

En aquellas fechas, eran derivaciones nuestras, se nos escapaban las que hacían otros servicios como Traumatología, Neurología... Así que no sabemos cuántas se hacían antes y no sabemos las que se harán ahora. De momento, en cuatro meses no hemos derivado nada, hemos podido hacerlo todo nosotros.

Ha habido que certificarse, hacer toda la formación, la parte administrativa en el programa Jimena, petición de fármacos, de material, probar marcas comerciales... Hemos ido en una buena progresión. Las obras tanto del quirófano como de la consulta ya estaban en el plan de gestión de 2016, con lo cual ya estábamos en el punto del pasado año cuando empezamos a elaborar la memoria técnica que se presentó en octubre de 2022. Hubo una parada desde 2016, por motivos asistenciales de personal y después por el covid, y se retomó todo en el punto en el que estábamos.

¿En qué consistirá la nueva dotación?

Serán un quirófano, una consulta y otra de enfermería. El equipamiento lo tenemos, es el aparato de radiofrecuencia y el ecógrafo, además de los materiales fungibles. El funcionamiento es prácticamente del 100%. Ahora en verano, tenemos una consulta semanal en lugar de dos, pero los quirófanos, igual.

En cuanto hay un hueco disponible, llamamos a los pacientes. La verdad es que al estar en lista de espera, llamas y vienen, porque la gente lo está pasando mal. Hoy mismo [por el lunes] se ha llamado a diez pacientes para el miércoles y vienen ya.

¿La lista de espera es corta?

Bueno, se nos va acumulando. Ya hay 80 pacientes pendientes de primeras visitas. Hago una pequeña lectura para ver cuáles pueden ser prioritarios, porque no tenemos un sistema de preferente, urgente... como en otras especialidades. Cogemos primero las neuralgias, como herpes zóster, una neuralgia del trigémino o del glosofaríngeo, que no pueden tragar ni comer. Luego, los dolores mantenidos por el simpático, lo que se llama dolor regional complejo, que es un sistema nervioso que transmite al cerebro el dolor de una forma peculiar y la respuesta es vasodilatación, calor, deformidad, se pierde el mineral del hueso, se atrofia el músculo... también se pasan antes, porque son dolores que tratados desde el primer momento todas las secuelas las podemos eliminar. Sin embargo, los dolores regionales complejos que no se tratan se quedan con secuelas porque hacen retracciones de tres articulaciones. Pasa después de cirugías, un golpe, una inmovilización, una caída...

Hay patologías como la fibromialgia o la fatiga crónica que se quedan fuera de todo esto...

No es que se queden fuera. Son unos síndromes de sensibilización central. Hay personas que son más sensibles al dolor y no se conoce la causa. Todos los que tienen este perfil, por descarte, se incluyen ahí. Para estos síndromes no hay nada que les vaya bien. Algunos los hemos tratado con cannabis y viven mejor, porque hay un efecto analgésico, pero hay personas que no lo toleran porque les supone más dificultad para la vida que los dolores. En fibromialgias que tienen una hernia discal, claro que podemos hacer algo, o un herpes. Pero como entidad, la fibromialgia no podemos tratarla. Sí a quienes están muy impedidos y no pueden hacer vida normal. Hemos hecho acupuntura, reflexoterapia, otras técnicas probando fármacos... Muchas veces supone tratamientos de una semana entera y no se consigue nada. Hay unidades específicas de fibromialgia, creo que dos o tres en toda España. En Soria, creamos una asociación. Funciona muy bien, tienen un fisioterapeuta, hacen actividades... tener el cerebro entretenido, no centrado en el dolor, ayuda, es el mayor alivio.

¿Cuál es el perfil del usuario de la Unidad de Tratamiento del Dolor?

Casi el 50% son dolores de espalda. Están catalogados, cada uno viene por una cosa. Tenemos dolores de arco posterior, que son las articulaciones de las vértebras; de hernias discales, que comprimen las raíces y si están en la zona del nervio ciático producen una ciática, pero si están en el crural es otro dolor; el dolor dicogénico, cuando no se ha llegado a producir una hernia, si no un pequeño esguince en los ligamentos del disco y hay una protusión que si no se trata, a la larga, acaba siendo una hernia; otras veces es una discitis, infección del disco... Todo esto se puede tratar. Luego hay dolores fasciales, de los músculos. A veces un dolor de espalda los tiene todos y hay que tratarlos.

Hacemos un examen minucioso de lo que es el dolor y lo tratamos específicamente, no todo como dolor de espalda, que tendremos el 98% de la población en la vida. Todo el mundo, tarde o temprano, deja de tener potencia muscular en la espalda. Filogenéticamente, el hombre es imperfecto y la espalda ha ido rectificándose. Las modas que hemos tenido son contraproducentes, van en contra de la fisiología de la espalda, donde se insertan todos los músculos.

Estos son la mitad de los pacientes, ¿y el resto?

Son las neuralgias. Un herpes que produce una inflamación del nervio se puede perpetuar en una neuralgia, que es el dolor que sigue ese trayecto nervioso, porque se perpetúa la transmisión ahí. Hablábamos de los dolores simpáticos y son desconocidos. La gente sabe que se le tuerce una pierna o un brazo, se le duerme, le quema... Suele afectar a tres articulaciones y, a la larga, queda una rigidez. Esa deformidad es tan severa que nos obliga a tratarlos cuanto antes. Son los dolores más urgentes porque si no se tratan en los primeros cuatro-seis meses, van a secuelas y cuando pasa del año, son seguras. Además, estos pacientes se caen mucho porque el sistema nervioso tiene una sensibilidad propioceptiva por la que las articulaciones informan al cerebro de cómo están y se pierde. Suben una escalera y no saben si ha subido mucho o poco. Son pacientes más complejos.

Tenemos cefaleas, dolores postoperatorios para evitar reintervenciones (adherencias que se despegan con técnicas percutáneas) y otros dolores que dificultan una vida normal.

¿Se llega tarde a la Unidad del Dolor?

Desde hace años estamos haciendo mucha formación con los médicos de Atención Primaria. En el congreso va a haber una mesa con Primaria y se verá cómo se realiza la integración de todo Castilla y León a nivel de Primaria con hospitalaria y unidades del dolor. Es una forma de sensibilizar a los médicos de familia sobre esos síndromes dolorosos sobre los que podemos hacer algo. Tienen que saber diagnosticarlos, aunque los tratamientos iniciales los hacen muy bien y hacen mucha labor. El dolor crónico no lo tiene que tratar siempre una unidad del dolor, puede hacerlo cualquier médico. Nosotros vamos a esos dolores que no responden a otros tratamientos, porque tenemos otras técnicas. Hay dolores que no aliviamos del todo, pero ayudamos a la gente a convivir a través de la sensibilización del cerebro, lo que es la neuroplastia. El cerebro aprende de todo y tenemos que hacerle olvidar, para que ese aprendizaje no esté continuamente vivo como si fuese el primer día de una fractura o un golpe. Esa desensibilización lleva mucha terapia psicológica. Hacemos un primer tratamiento psicológico-psiquiátrico y si vemos que necesita una atención especializada, tenemos un convenio con Salud Mental para que los atiendan. En Vallalodid, por ejemplo, hacen terapias de grupo y mejoran. Nosotros no podemos aspirar a eso, de momento, hacemos ese primer choque enseñando a las personas a que hay que vivir.

Ayudamos, hacemos las técnicas correspondientes, que son efectivísimas, pero no es la magia de que venga el paciente, le quitemos el dolor y se vaya tan contento. A los que no podemos, les ayudamos a llevar una vida activa. Explicamos que nuestra misión no es dar bajas, porque hay pacientes que buscan un beneficio secundario. La vida no es eso. Es más, con personas con una incapacidad hemos conseguido que vuelvan a trabajar y tengan una vida normal.

Por lo que dice, evidentemente, en el dolor hay mucho de físico, pero también psicológico...

Todo lo percibimos en el cerebro, pero no quiere decir que todo es psicológico. La sensibilidad está en el cerebro, por eso muchas de las técnicas que aplicamos están en el cerebro, no solo con fármacos. En Valladolid, se hace estimulación medular o a nivel cerebral, con electrodos. Es como la epilepsia, que consiste en focos de neuronas excitadas en el cerebro en una zona motora, por eso las convulsiones, o de percepción, de ahí las ausencias. En el dolor pasa lo mismo, hay zonas del cerebro donde los nervios están especializados en sentir el dolor. Tenemos fármacos y técnicas para esas zonas. Cuando esas zonas están muy excitadas, como en una epilepsia, el tratamiento es crónico.

¿Tienen muchos pacientes procedentes de la pandemia del covid?

Ha habido secuelas del covid con dolores de muchos tipos, sobre todo, a nivel nervioso. El covid tenía un efecto neurotrópico: unos no se acuerdan bien de las cosas; a otros se le han reproducido los dolores; otros los tenían ya y se han acrecentado; y a otros les han aparecido dolores nuevos.

¿Más en pacientes hospitalizados durante mucho tiempo?

No siempre. Muchos no han tenido un covid importante y tienen un dolor que es una neuropatía postcovid.  Tendremos unos ocho o diez pacientes postcovid. No van mal, porque suelen ser dolores de tipo neuropáticos, en los que se saben los trayectos nerviosos.

¿En qué medida influyen el estrés o la ansiedad en el dolor crónico?

Mucho. Donde se resetea el cerebro es en el sueño, donde se producen descargas neuronales. Uno sueña por eso y esas descargas neuronales pasan por las neuronas del dolor; si no se resetean, se acrecientan. La gente con insomnio tiene más dolores. El estrés, la falta de sueño y de ejercicio están en los parámetros de las personas que tienen dolor.

La psicoterapia conductual es modificar aspectos de la persona para que pueda conseguir vivir con el dolor. Pasa con el sueño, con el estrés... y con otras cosas. Hay que conectar con la persona, si no la adherencia al tratamiento es mala. Si no existe esa conexión, se hará mal el trabajo. A esos pacientes, a veces, se les oferta el psicólogo o el psiquiatra para afrontar un problema. Ante la muerte de un familiar, todo el mundo tiene las armas, pero hay quien necesita ayuda durante un tiempo. Las personas religiosas tienen un enfoque distinto de lo que es la vida y cuando les enseñas técnicas de relajación, con la oración es muy fácil. Son importantes las técnicas de relajación, de concentración y de ejercicio mental. Todo ayuda y la persona tiene que poner de su parte.

En cuanto al personal sanitario de la unidad, ¿qué aspiraciones de crecimiento tiene la Unidad del Dolor?

Cuando estás empezando, el crecimiento no lo ves. Nos conformaremos con que siga. En Burgos aún no ha salido a cartera de servicios y está funcionando como nosotros antes. Allí hay una persona a tiempo completo, pero les faltan 30 anestesistas.

¿Y en qué medida puede condicionar la falta de profesionales médicos a la continuidad de la unidad?

Ahora el servicio está muy bien respecto a otros años y a otras especialidades. Hay que buscar un remedio desde las instituciones, a nivel estatal. La previsión no es tan difícil de hacer. No puede ser que en las facultades de Medicina se entre con un 13 y pico, que es tener un Bachillerato y una Ebau perfectos, y que luego no haya médicos. O que la gente se esté yendo a hacer Medicina a la Unión Europea porque aquí no ha entrado o que se vaya a las universidades privadas. Tendrán que hacer algo. Aquí están intentando abrir en el Campus de Soria de nuevo la Facultad de Medicina, pero es una idea... ¿a cuántos puedes formar al año? 20, 30, 40... No es una solución. Somos los únicos profesionales que aprobamos una oposición como es el MIR y después no tienes plaza, hay que ir a los hospitales, en diferentes comunidades... es un lío. En los hospitales donde se forman a residentes pues es posible que se queden. Tener un residente continuo de nuestra especialidad exige mucho al personal.

El hecho de que el hospital sea universitario y que se esté impulsando la formación, ¿favorece a la estabilización de la Unidad del Dolor?

El hospital siempre ha sido universitario. Esto es una etiqueta. Ya teníamos estudiantes de Enfermería, de Fisioterapia... Ha llegado antes la etiqueta que el grado de Medicina. Puede ser un primer paso, pero no es tan fácil. Hay que conseguir profesores y dentro de los médicos, gente que quiera. Tener una previsión de tres años para dar clases... es muy difícil.

¿Se va a impulsar la investigación?

En principio, vamos a impulsar la formación de médicos de familia, continuaremos con los cursos. Y vamos a participar en la investigación de la unidad de referencia en los proyectos que nos pidan colaboración, forma parte del acuerdo con Valladolid. Haremos una aportación de casos. También se pueden realizar estudios desde aquí, pero no tenemos la casuística para que estadísticamente sea significativo. Podemos presentar trabajos a revistas científicas, para ir a congresos...

¿Se recepcionarán pacientes de otras provincias?

Sí, eso es. Cuando en Burgos, por ejemplo, estén muy saturados, podemos servir. Pero esto es futuro. De momento, con que funcione y no haya demérito porque falte personal... Lo que más nos preocupa es que nos empiece a crecer el número de pacientes y no podamos atenderlos en tiempo.

En la Unidad del Dolor, ¿hay mucho trabajo extra?

Sí, muchísimo. El día que puedes, ves a pacientes. A veces estás en quirófano o en consulta y lo sigues haciendo, o en las guardias. Es trabajo extra.